ワクチン接種の予約情報フォームです。

(追加接種の方は、追加接種予約フォームへ)

メールでの返信について
 メールの返信は翌診療日となります。
 (翌診療日に返信が届かない場合、迷惑メールフォルダに振り分けられていないかご確認お願いいたします。)
 返信は@gmail.comから送らせて頂いております。
 受信拒否設定の解除をお願い致します。

電話での返信について
 電話の返信は翌診療日(渡航外来診療日)となります。

予約枠をとられる方は、渡航ワクチン予約情報フォーム「予約希望日時」の”□ Web予約”にチェックを入れて送信後、下欄の仮予約から予約枠をとってください。

    診察券をお持ちの方

    お名前

    お名前(フリガナ)

    生年月日/年齢

    メールアドレス

    郵便番号

    ご住所

    電話番号

    希望する連絡方法

    メール電話

    渡航先

    渡航予定日/渡航期間

    接種したい予防接種にチェックを入れてください

    A型肝炎B型肝炎狂犬病破傷風(入荷未定)麻疹/風疹日本脳炎ポリオ髄膜炎菌ダニ脳炎その他・検討中

    アレルギー

    予約希望日時

    Web予約(下のワクチン予約枠から予約)日程を相談したい

    初診時、初診料がかかります

    了解しました。

    当院の領収書は適格証明(インボイス制度)に対応していません

    確認しました。

    備考

    ワクチン予約枠(仮予約)



    予約情報フォームとワクチン在庫を確認したのち、予約確定のメールをお送りいたします。