①初回・初診ワクチン予約枠

(追加接種の方は、追加接種予約フォームへ)

ネットから予約できるのは5日後以降の予約です。
直近の予約や、予約枠に無い時間をご希望の方は、予約フォーム備考欄又は電話でお問い合わせ下さい。

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続けて情報フォームの入力・送信をお願いします。
※情報フォームとワクチン在庫を確認したのち、予約確定のメールをお送りいたします。

②初回・初診 情報フォーム

    診察券をお持ちの方

    お名前

    お名前(フリガナ)

    生年月日/年齢

    メールアドレス

    郵便番号

    ご住所

    電話番号

    希望する連絡方法

    メール電話

    渡航先

    渡航予定日/渡航期間

    接種したい予防接種にチェックを入れてください

    A型肝炎B型肝炎狂犬病破傷風麻疹/風疹日本脳炎ポリオ髄膜炎菌ダニ脳炎その他・検討中

    アレルギー

    予約希望日時

    ネット(①初回・初診ワクチン予約枠から)日程を相談したい

    初診時、初診料がかかります

    了解しました。

    当院の領収書は適格証明(インボイス制度)に対応していません

    確認しました。

    備考