下記のフォーム送信後、お電話又はメールにて接種日等をお打ち合わせの上、正式なご予約とさせていただきます。

               

    接種したい予防接種は決まっていますか?

    はいいいえ

    希望ワクチン

     

    推奨ワクチンを聞いて接種するか決めたい

    はいいいえ

    渡航先

     

    渡航予定日/渡航期間

     

    お名前

    お名前(フリガナ)

    生年月日/年齢

    メールアドレス

    郵便番号

    ご住所

    電話番号

    希望する連絡方法

    メール電話

    備考